Чутливі руки остеопата: важливість пальпаторних навичок в остеопатії
Розуміння того, як спеціалізовані органи здатні витягувати перцептивну інформацію із зовнішнього фізичного середовища, завжди було ключовим моментом у вивченні органів почуттів. Що стосується тактильного сприйняття, ми знаємо, що існує певна популяція рецепторів, розподілених по шкірі, які активуються в разі механічної деформації тканин (наприклад, при тиску або локальній вібрації).
Ці специфічні органели, завдяки своїй конформації, здатні перетворювати механічний вхід в біоелектричну інформацію і, таким чином, в сенсорність, яка, в свою чергу, буде використовуватися у вищих центрах для організації сенсоріуму (свідомого сприйняття).
Перцептивна дискримінація стимулу буде тим точніше, чим точніше механізм трансдукції, чому в свою чергу сприяють такі явища, як латеральне гальмування (гальмування нейронів, прилеглих до стимульованих нейронів), висока чутливість механорецепторів (низький поріг активації) і їх кількість у стимульованих областях.
Тепер, якщо ми заглибимося в способи, якими різні органи почуттів передають стимули навколишнього середовища, ми побачимо дуже схожі базові механізми, свого роду еволюційні та функціональні пасики, адаптовані до різних контекстів стимулів. Всі ці різноманітні способи читання адаптуються до численних джерел стимулів навколишнього середовища з єдиною метою — сприяти виживанню індивідуума. Цей аспект, по суті, може проявлятися тільки в здатності розуміти навколишню нас реальність і в усвідомленні мінливої реальності, яка може опинитися в згоді або незгоді з нашим біологічним імперативом самозбереження.
Реальність одна, а органи почуттів різні, у нас є можливість розглядати навколишнє середовище з різних точок зору і з певною взаємозамінністю та інтеграцією інформації. Чи багато хто, наприклад, захоплювався скульптурою і відчував непереборне бажання доторкнутися до неї, відчути її текстуру, шорсткість і плавні лінії?
Або скільки з них повторюватимуть синестетичні метафори, перефразовуючи необхідність «слухати серцем» (образна синестетична метафора, в якій поєднуються слухові та вісцероцептивні конструкції) або «бачити руками» (образна синестетична асоціація візуального входу та інформації з соматосенсорної системи).
Руки «друге око» остеопата
В остеопатичному світі, де пальпаторна дискримінаційна здатність є фундаментальною і доведена до максимальної виразності, ми часто говоримо про мануальне «спостереження» або «візуалізації», маючи на увазі значну і надтонку сенсорну інформацію, що надходить від руки, що гарантує свідому реконструкцію того, що переживається при пальпаторній взаємодії з системою
Точно так само, як кишечник багато хто називає «другим мозком», рука була названа деякими авторами «другим оком», і не стільки через можливість читання по Брайлю (ця здатність забезпечується високою концентрацією корпускул Мейсснера і дисків Меркеля в кінчиках пальців), а тому, що наукові дослідження виявляють тактильні перцептивні потенціали, які неможливо було уявити всього кілька десятиліть тому, до такої міри, що зараз ми переглядаємо просту дихотомію між епікритичною чутливістю (високодискримінативна тонка чутливість) і протопатичною чутливістю (примітивна, загальна і груба чутливість). Але не будемо забігати вперед.
Шкіра і сенсорні тільця
Поверхня тіла ссавців покрита двома структурно і функціонально різними типами шкіри:
• гола шкіра;
• волохата шкіра.
Гладка шкіра не містить волосся, має товстий епідермальний шар, обмежена такими ділянками, як долоні рук або підошвена поверхня стоп, і характеризується високою дискримінацією зобов’язання (наприклад, сприйняття форми, розміру і текстури предметів). З іншого боку, гола шкіра покриває понад 90% поверхні тіла, має тонкий епідермальний шар і тісно пов’язана з іншим типом сприйняття, а саме з афективним дотиком.
Гладка шкіра в основному містить три типи сенсорних телець, які мають більш-менш специфічні властивості тактильного сприйняття:
• тільця Мейсснера;
• тільця Руффіні;
• тільця Пачіні.
Крім них, існують нейронні сенсорні комплекси, звані клітинами Меркеля, які, хоча і не є сенсорними тільцями в строгому сенсі слова, можуть брати участь у розпізнаванні дотиків.
Всі ці сенсорні структури є низькопороговими механорецепторами (LTMR), пов’язаними, в свою чергу, з субпопуляцією первинних механочутливих нейронів, тіла яких розташовані в дорсальних гангліях спинномозкових корінців і сенсорних гангліях черепних нервів.
Нервові волокна, присутні в LTMR, відносяться до типу A-Beta, A-Delta або C залежно від діаметра аксона, ступеня мієлінізації та швидкості проведення самих волокон.
Функціонально LTMR поділяються на дві категорії, які швидко адаптуються (RA) і повільно адаптуються (SA) механорецептори, кожен з яких має два варіанти:
• тип I (якщо локалізований на поверхні);
• тип II (якщо розташований глибоко і має більш широке рецептивне поле).
Тому ми можемо розділити сенсорні тільця на:
• тільця Мейсснера (RAI): існують тільки у приматів, ссавців і людини, відповідають за тонке, дискримінаційне зобов’язання і сприйняття низькочастотних вібрацій. Передбачається їх можлива ноцицептивна роль. Ці LTMR присутні під епідермісом на рівні сосочкового шару дерми, їх диференціювання відбувається приблизно на 20-му тижні гестаційного віку (eg), морфогенез — на 36-му тижні eg, а повне дозрівання — в постнатальному періоді. Вони характеризуються наявністю А-бета волокон, із супутньою присутністю С і А-дельта волокон;
• тільця Пачіні (RAII): капсулярні органели, що реагують на стимули тиску, а також на вібрації в діапазоні 20-1500 Гц (максимальна чутливість в діапазоні 200-400 Гц). Вони починають свій розвиток приблизно на 13-му тижні eg, стають майже повністю визначеними приблизно на 36-му тижні eg, досягаючи повного дозрівання приблизно на 4-му місяці життя. Він містить переважно А-бета волокна, зрідка А-дельта і С-волокна (сенсорні або постгангліонарні симпатичні);
• комплекси клітин Меркеля (SAI): сенсорні тільця все ще спірного походження, існує теорія, що їх міграція, диференціювання і розвиток відбуваються приблизно на 6/8-му тижні. Це клітини з різними і несподіваними функціями: ендокринної, нейронної, ноцицептивної та імунної. Тільки недавно обговорювалася їх механотрансдуктивна роль, виключно для дуже тонкого і виборчого тактильного сприйняття, в той час як на думку деяких інших авторів вони беруть участь у протопатичній чутливості;
• дермальні тільця Руффіні (ймовірно, SAII): розподілені в дермі, зв’язках і суглобових капсулах. У цифровій шкірі людини їх присутність незначна, з щільністю менше 0,3 корпускул/мм2. Спочатку вважалися терморецепторами і тільки недавно були переоцінені з точки зору їх ролі в сприйнятті тактильних стимулів (розтягнення, шорсткість).
До цих чотирьох типів повинні приєднатися інші, менш згадані органели, такі як цибулини Краузе, тільця Гольджі-Маззоні і тільця Вагнера-Мейсснера (або псевдо-Мейсснера), функцію яких ще належить визначити (можливо, механотрансдуктивну і терморецептивну).
Шкіра характеризується наявністю волосся
Як вже згадувалося, існує не тільки гола шкіра, а й шкіра з волоссям. У цьому типі епідермісу є не тільки механорецептори, а й спеціалізовані закінчення для виявлення інших типів подразників. Зокрема, мова йде про підклас волокон С-типу, немієлінізованих, повільно проводять і званих З-тактильними (СТ) волокнами, які не підходять для сенсорної дискримінації, а скоріше використовуються для виборчого декодування інформації, що стосується афективного дотику (ніжного ласкавого дотику). Проекції цих волокон залучають інтероцептивну систему і тому, як правило, спрямовані на лімбічні структури та інсулярну кору.
Цей особливий тип дотику (подібний до соціального, ніжного, чуттєвого дотику) часто згадується в остеопатії, оскільки його виявлення може мати потенційні наслідки для поведінкових, інтероцептивних і вегетативних реакцій перципієнта.
Їх присутність, з еволюційної точки зору, мабуть, є наслідком грумінгу, тобто класичної діяльності з «обхажування» і взаємної чистки, за допомогою якої тварини, зокрема примати, прагнуть позитивно підкріпити свої соціальні взаємодії, що призводить до афіліативної поведінки, зниження соціальної напруженості і модуляції збудження і стресу
Ці теорії пояснюють, чому і сьогодні у людей обійми або будь-яка форма афективної втіхи «тактильного» характеру здатна запустити механізми релаксації і ослаблення больових симптомів, з імовірною участю окситоцин-залежних ланцюгів і підвищеною активністю вагальної системи.
Мозкова синхронізація, соціальний дотик та анальгезія
Згідно з біопсихосоціальною моделлю, соціальне розуміння та емпатичні реакції, спрямовані на людину, що страждає, можуть викликати в останнього позитивний вплив на стан страждання. Концепція соціального дотику, таким чином, може бути вбудована в механізми анальгезії і пов’язані з нею нейро-ендокринно-поведінкові ефекти.
Цікавлячись зрозуміти, що відбувається в нервовій системі двох випробовуваних, залучених в особливий тип соціальної взаємодії (емпатичний поділ страждань), вчені Павло Гольдштейн і його колеги вирішили перевірити за допомогою електроенцефалографічного (ЕЕГ) гіперсканування:
- Чи призведе міжособистісний дотик під час болю до збільшення синхронізації мозку (зв’язок між мозком пацієнта і лікаря).
- Чи пов’язана взаємодія між мозком фахівця і хворого з анальгезією, соціальним дотиком і емпатичною точністю з боку партнера.
Для пояснення корисно зазначити, що зв’язок між мозком двох індивідуумів — це явище, порівнянне з бездротовою системою зв’язку, в якій два мозки входять в синхронізацію за допомогою передачі фізичного сигналу (світло, звук, тиск, хімічна сполука тощо) в межах загального фізичного середовища. В даному випадку основним засобом впливу був соціальний дотик (тримання за руку) в контексті больового стимулу.
Під час експерименту нейронна активність реєструвалася в обох випробовуваних, і результати показали, що просте тримання за руку під час больового стимулу збільшує синхронізацію мозку між людьми, і що ця синхронізація корелює з кількістю знеболювання і емпатичною точністю спостерігача.
Це дослідження, мабуть, узгоджується з іншими дослідженнями, в яких було помічено, що феномени емпатії, пов’язані з болем, характеризуються накладенням альфа-ритмів у фронто-центральних областях.
Сенсорна витонченість
Повертаючись до гладкої шкіри і міркувань на суто перцептивну тему, в минулому були опубліковані дослідження, які продемонстрували величезну тактильну сенсорну здатність людини, настільки, що можна дослідити мікроскопічне.
Наснага, як і нюх, — дуже стародавнє почуття, наділене неймовірним потенціалом, який занадто часто недооцінюється, особливо в суспільстві, що все більше звикає до переважного використання візуальних стимулів.
Якщо поглянути на дослідження Коді В. Карпентера в його публікаціях, і в нещодавно опублікованій в NATURE статті Л. Скедунга, М. Арвідссона, Ж. Чанга, ми помітимо деякі дивовижні спостереження: у цих роботах було показано, що рука здатна розрізняти нескінченно малі відмінності між двома поверхнями, навіть порядку одного шару молекул (наприклад, було зазначено, що вказівний палець здатний вловлювати найдрібніші зміни поверхні розміром до 13 нанометрів).
Ця робота неминуче змушує згадати остеопатичні експерименти, такі як експеримент Х. Каспаріана, Ж. Сігнорета, де була зафіксована здатність деяких остеопатів сприймати динаміку порядку мікрометрів.
Рука третє вухо в остеопатії
У дослідженнях зі сприйняття рук з’явилася ще одна новинка. Нещодавно був виділений новий перцептивний механізм, який, мабуть, пов’язує руку з іншим органом почуттів, а саме з вухом.
За спостереженнями дослідників Ітянь Шао та ін., в основі тактильного сприйняття лежить поки ще маловідома функція, корисна для того, щоб зробити почуття дотику ще більш дискримінаційним. Його функціонування було б дуже схоже на механізм, за допомогою якого кортіїв орган, розташований всередині вуха, здатний генерувати слухові відчуття.
Кортіїв орган — це спеціалізована сенсорна структура, розташована в середній частині равлика і призначена для перетворення звукових стимулів на слухову інформацію:
• коли звукові хвилі досягають барабанної перепонки, стає очевидним коливання всього ланцюга кісточок (молоточок, ковадло і трьома);
• маленькі кісточки, починаючи вібрувати, передають через овальне вікно напругу в кохлеарну перилімфу (що міститься у вестибулярній і барабанній порожнинах), генеруючи гідромеханічні хвилі, здатні викликати рухи базилярної мембрани і текториальної мембрани, яка знаходиться в безпосередньому контакті з волосковими клітинами Корті Ці клітини перетворюють фізичний рух на нервові імпульси, які, передаючись у вищі центри слуховими шляхами і восьмим черепним нервом, використовуються для створення слухових відчуттів.
Тепер, як і у випадку зі слухом, анатомічні та біомеханічні аспекти руки дозволяють перетворювати механічну енергію на сенсорну інформацію, але не відповідно до виняткового використання локальних стимульних полів, а, швидше, за допомогою поширення механічного стимулу вздовж пальців і всієї руки.
Простіше кажучи, механічний стимул, зображений на поверхні пальця (вібрація або динамічний дотик), призводить до поширення механічної хвилі вздовж всієї кінцівки, залучаючи набагато більшу кількість рецепторів, ніж вважалося раніше. Таким чином, додаткова участь механорецепторів (навіть віддалених від стимулюваної області) гарантує велику точність сприйняття. Ці результати підкреслюють внесок біомеханіки в примітивну обробку соматосенсорної інформації в руці.
Сприйняття і схема тіла
Але ми не тільки сенсорні. Наша нервова система за своєю природою наділена інтегративними, а також відновлювальними можливостями сенсорної та мультисенсорної інформації.
Напевно багато хто з вас чув про девіз, який фехтувальники, художники або майстри східної каліграфії повторюють собі знову і знову: «Щоб стати чеснотливим у дисципліні, необхідно, щоб використовуваний інструмент (будь то меч або пензель) став продовженням тіла».
Якби ми хотіли перевести це твердження в нейронаукові терміни, ми могли б сказати, що учень повинен досягти такого високого ступеня знайомства з інструментом, яким він маніпулює, щоб нервова система запустила феномен втілення, тобто вбудовування зовнішнього об’єкта в схему власного тіла.
Це явище насправді зустрічається частіше, ніж ми думаємо, і, здавалося б, є частиною нашого повсякденного життя. Насправді, наш мозок, завдяки нейронній динаміці первинної соматосенсорної кори і задніх теменних областей, здатний інтроектувати маніпульований інструмент в межах своєї власної тілесної карти як частину тіла і з сенсорною точністю, аналогічної кінцівці.
Цей феномен широко обговорювався в літературі, наприклад, дослідники Л Miллер та ін показали, як просте маніпулювання об’єктом (наприклад, палицею) дозволяє нам дуже точно розрізняти перцептивну інформацію в областях за межами руки.
Досить помістити об’єкт між сприймається областю і перципієнтним органом (рукою), і наша ЦНС активізується, відновлюючи сенсорну інформацію з неймовірною точністю. Аналогічно, було помічено, що під час маніпуляцій з палицею, удари на різній висоті інструменту призводили до міліметрової дискримінаційної здатності ураженої області (коли ми говоримо «сприймати поза руками»).
В інших випадках ця інтегративна і реконструктивна здатність стає настільки складною, що викликає ілюзорні перцептивні явища, що стали відомими завдяки таким химерним експериментам, як ілюзія гумової руки (ІРР).
У цьому випадку нервова система активізується в сприйнятті і об’єднанні, майже «синестетичним» чином, тактильної інформації з візуальною (візуально-тактильна інтеграція), інтегруючи зовнішні по відношенню до нашого тіла об’єкти (наприклад, штучну гумову руку) в нашу власну сенсорну схему, сприймаючи стимули, зображені на
Феномен втілення і візуально-тактильної інтеграції настільки сильний, що викликає перцептивні відчуття навіть у разі стимулів, розташованих у периперсональному просторі, на відстані декількох сантиметрів від тіла (40 см).
Еволюція наділила нас неймовірною здатністю інтегрувати об’єкти, що належать зовнішній реальності (інструменти, протези, штучні кінцівки тощо), в схему нашого тіла. Можливо, це результат того, що ми належимо до виду тварин, які з самого початку виявляли чудові здібності до передпліччя?
Емпатична сенсорика
Цей аспект включення зовнішніх об’єктів у нашу тілесну сенсорну схему нагадує те, про що писав Рамачадран В.С. у своїй прекрасній книзі «Людина, яка думала, що вона мертва».
У розділі, присвяченому дзеркальним нейронам і емпатії, автор описує експерименти з новим типом дзеркальних нейронів, сенсорного типу, випадково виявлених дослідниками з Університету Торонто і названих самим Рамачадраном «нейронами Ганді».
Ці дзеркальні нейрони активізуються, коли ми бачимо, як інша людина відчуває фізичний біль (автор наводить приклад уколу голкою), як якби нас теж укололи в цей момент.
Але чому ми не падаємо на землю з криком щоразу, коли бачимо людину, якій боляче? На думку Рамачадрана, те, що відрізняє нас від інших, — це відсутність сенсорного зворотного зв’язку з рецепторами шкіри, додаючи між рядків, що можливо, єдине, що відокремлює нашу свідомість від свідомості інших, — це шкіра «(цитата).
Наша шкіра, таким чином, є не тільки місцем соматосенсорного сприйняття, але і стає пам’яткою нашої індивідуальності і нашої відокремленості від інших.
Наслідки для мануальної терапії
Спостереження про високу епікритичну і дискримінаційну здатність зобов’язання є справжньою рукавичкою для сучасної критики надійності мануальної оцінки в клінічних умовах.
Можливо замість того, щоб говорити про надійність руки в клінічному контексті, слід зрозуміти, якою мірою медичний працівник навчений посиленню такої дискримінації і які стратегії він/вона задіє, щоб не потрапити в пастку ілюзорних артефактів сприйняття або фокусування на аспектах, які малопридатні для діагностики.
Дійсно, руки, безумовно, є «датчиками» з дуже складним потенціалом, але вони можуть бути обмежені нашим досвідом, а також якістю навчання і тренування. Тому їх використання залежить від ступеня придбаної нейропластичності.
У будь-якому випадку, наведені спостереження можуть прояснити причину деяких явищ, що відбуваються під час використання основних принципів як краніосакрального, так і вісцерального остеопатичного лікування, наприклад, чому ми здатні сприймати кінетичні патерни тканин в тілі, що виходять далеко за межі руки остеопата, або чому ми іноді відчуваємо відчуття, що руки складають єдине ціле з пацієнтом (що завжди вважається ознакою високої терапевтичної взаємодії з останнім).
Можливо, ці явища залежать не тільки від високої сенсорної здатності остеопата, але і від інтегративної і відновної здатності ЦНС.
Під час терапії пацієнт дійсно може стати продовженням нашого его, подібно до того, як протез або зовнішній об’єкт включається в схему нашого тіла (втілення).
За словами деяких авторів, ми наділені набагато більш розвиненою дискримінаційною здатністю, ніж ми думали, так що за відповідних умов ми можемо сприймати динаміку на відстані від пальпованої області, точно «як павук сприймає присутність видобутку на відстані по вібраціях і напруженню павутини під своїм тілом» (ці цитати см: Л. Міллер в 2018, 2019 і М. Мартел в 2018).
Остеопатичний дотик
Франческо Черрітеллі та ін. у незвичайному дослідженні 2017 року продемонстрували, що не тільки дотик, а й когнітивний стан людини, що здійснює дотик, здатний викликати зміни у функціональній зв’язності мозку випробовуваних, які зазнали дотику. Захоплююче явище, якщо не сказати більше, особливо для тих, хто займається мануальною терапією.
Якщо когнітивний стан оператора, що зберігається протягом довгого часу, здатний викликати значний вплив на функціональні зв’язки суб’єктів, до яких торкаються, залучаючи області кори, які обробляють інтероцептивне та аттенційне значення дотику, можна припустити несподівані центральні ефекти у пацієнтів, що проходять мануальну терапію. Перш за все, буде підтверджено принцип, згідно з яким спостерігач здатний впливати на спостережуваний об’єкт. По-друге, було б цікаво дослідити два інших аспекти:
• розуміння того, що відбувається в нервовій системі при виконанні різних мануальних технік. Фактично, залежно від обраної техніки, когнітивні орієнтири оператора можуть змінюватися і переходити до різних тілесних перцептивних орієнтирів (наприклад, фасційні патерни руху, динаміка рідини, MRP, суглобовий бар’єр тощо);
• зрозуміти, що відбувається з ЦНС обох суб’єктів (спостерігача і спостережуваного), коли виникають явища уявної безперервності між руками оператора і тілом пацієнта.
Одним словом, ручне сприйняття і зобов’язання не перестають нас дивувати, причому в таких аспектах, які, здається, виходять за рамки нашого розуміння і нашої власної руки.