Чувствительные руки остеопата: важность пальпаторных навыков в остеопатии
Понимание того, как специализированные органы способны извлекать перцептивную информацию из внешней физической среды, всегда было ключевым моментом в изучении органов чувств. Что касается тактильного восприятия, мы знаем, что существует определенная популяция рецепторов, распределенных по коже, которые активируются в случае механической деформации тканей (например, при давлении или локальной вибрации).
Эти специфические органеллы, благодаря своей конформации, способны преобразовывать механический вход в биоэлектрическую информацию и, таким образом, в сенсорность, которая, в свою очередь, будет использоваться в высших центрах для организации сенсориума (сознательного восприятия).
Перцептивная дискриминация стимула будет тем точнее, чем точнее механизм трансдукции, чему в свою очередь способствуют такие явления, как латеральное торможение (торможение нейронов, прилегающих к стимулируемым нейронам), высокая чувствительность механорецепторов (низкий порог активации) и их количество в стимулируемых областях.
Теперь, если мы углубимся в способы, которыми различные органы чувств передают стимулы окружающей среды, мы увидим очень похожие базовые механизмы, своего рода эволюционные и функциональные пассики, адаптируемые к различным контекстам стимулов. Все эти разнообразные способы чтения адаптируются к многочисленным источникам стимулов окружающей среды с единственной целью — способствовать выживанию индивидуума. Этот аспект, по сути, может проявляться только в способности понимать окружающую нас реальность и в осознании меняющейся реальности, которая может оказаться в согласии или несогласии с нашим биологическим императивом самосохранения.
Реальность одна, а органы чувств разные, у нас есть возможность рассматривать окружающую среду с разных точек зрения и с определенной взаимозаменяемостью и интеграцией информации. Многие ли, например, восхищались скульптурой и испытывали непреодолимое желание прикоснуться к ней, ощутить ее текстуру, шероховатость и плавные линии?
Или сколько из них будут повторять синестетические метафоры, перефразируя необходимость «слушать сердцем» (образная синестетическая метафора, в которой сочетаются слуховые и висцероцептивные конструкции) или «видеть руками» (образная синестетическая ассоциация визуального входа и информации из соматосенсорной системы).
Руки «второй глаз» остеопата
В остеопатическом мире, где пальпаторная дискриминационная способность является фундаментальной и доведена до максимальной выразительности, мы часто говорим о мануальном «наблюдении» или «визуализации», имея в виду значительную и сверхтонкую сенсорную информацию, поступающую от руки, что гарантирует сознательную реконструкцию того, что переживается при пальпаторном взаимодействии с системой тела пациента.
Точно так же, как кишечник многие называют «вторым мозгом», рука была названа некоторыми авторами «вторым глазом», и не столько из-за возможности чтения по Брайлю (эта способность обеспечивается высокой концентрацией корпускул Мейсснера и дисков Меркеля в кончиках пальцев), а потому, что научные исследования выявляют тактильные перцептивные потенциалы, которые невозможно было представить всего несколько десятилетий назад, до такой степени, что сейчас мы пересматриваем простую дихотомию между эпикритической чувствительностью (высокодискриминативная тонкая чувствительность) и протопатической чувствительностью (примитивная, общая и грубая чувствительность). Но не будем забегать вперед.
Кожа и сенсорные тельца
Поверхность тела млекопитающих покрыта двумя структурно и функционально различными типами кожи:
- голая кожа;
- волосатая кожа.
Гладкая кожа не содержит волос, имеет толстый эпидермальный слой, ограничена такими участками, как ладони рук или подошвенная поверхность стоп, и характеризуется высокой дискриминацией осязания (например, восприятие формы, размера и текстуры предметов). С другой стороны, голая кожа покрывает более 90% поверхности тела, имеет тонкий эпидермальный слой и тесно связана с другим типом восприятия, а именно с аффективным осязанием.
Гладкая кожа в основном содержит три типа сенсорных телец, которые обладают более или менее специфическими свойствами тактильного восприятия:
- тельца Мейсснера;
- тельца Руффини;
- тельца Пачини.
Помимо них, существуют нейронные сенсорные комплексы, называемые клетками Меркеля, которые, хотя и не являются сенсорными тельцами в строгом смысле слова, могут участвовать в распознавании прикосновений.
Все эти сенсорные структуры являются низкопороговыми механорецепторами (LTMR), связанными, в свою очередь, с субпопуляцией первичных механочувствительных нейронов, тела которых расположены в дорсальных ганглиях спинномозговых корешков и сенсорных ганглиях черепных нервов.
Нервные волокна, присутствующие в LTMR, относятся к типу A-Beta, A-Delta или C в зависимости от диаметра аксона, степени миелинизации и скорости проведения самих волокон.
Функционально LTMR делятся на две категории, быстро адаптирующиеся (RA) и медленно адаптирующиеся (SA) механорецепторы, каждый из которых имеет два варианта:
- тип I (если локализован на поверхности);
- тип II (если расположен глубоко и имеет более широкое рецептивное поле).
Поэтому мы можем разделить сенсорные тельца на:
- тельца Мейсснера (RAI): существуют только у приматов, млекопитающих и человека, отвечают за тонкое, дискриминационное осязание и восприятие низкочастотных вибраций. Предполагается их возможная ноцицептивная роль. Эти LTMR присутствуют под эпидермисом на уровне сосочкового слоя дермы, их дифференцировка происходит примерно на 20-й неделе гестационного возраста (eg), морфогенез — на 36-й неделе eg, а полное созревание — в постнатальном периоде. Они характеризуются наличием А-бета волокон, с сопутствующим присутствием С и А-дельта волокон;
- тельца Пачини (RAII): капсулярные органеллы, реагирующие на стимулы давления, а также на вибрации в диапазоне 20-1500 Гц (максимальная чувствительность в диапазоне 200-400 Гц). Они начинают свое развитие примерно на 13-й неделе eg, становятся почти полностью определенными примерно на 36-й неделе eg, достигая полного созревания примерно на 4-м месяце жизни. Он содержит в основном А-бета волокна, изредка А-дельта и С-волокна (сенсорные или постганглионарные симпатические);
- rомплексы клеток Меркеля (SAI): сенсорные тельца все еще спорного происхождения, существует теория, что их миграция, дифференцировка и развитие происходят примерно на 6/8-й неделе. Это клетки с различными и неожиданными функциями: эндокринной, нейронной, ноцицептивной и иммунной. Только недавно обсуждалась их механотрансдуктивная роль, исключительно для очень тонкого и избирательного тактильного восприятия, в то время как по мнению некоторых других авторов они участвуют в протопатической чувствительности;
- дермальные тельца Руффини (вероятно, SAII): распределены в дерме, связках и суставных капсулах. В цифровой коже человека их присутствие незначительно, с плотностью менее 0,3 корпускул/мм2. Первоначально считались терморецепторами и только недавно были переоценены с точки зрения их роли в восприятии тактильных стимулов (растяжение, шероховатость).
К этим четырем типам должны присоединиться другие, менее упомянутые органеллы, такие как луковицы Краузе, тельца Гольджи-Маззони и тельца Вагнера-Мейсснера (или псевдо-Мейсснера), функцию которых еще предстоит определить (возможно, механотрансдуктивную и терморецептивную).
Кожа характеризуется наличием волос
Как уже упоминалось, существует не только голая кожа, но и кожа с волосами. В этом типе эпидермиса есть не только механорецепторы, но и специализированные окончания для обнаружения других типов раздражителей. В частности, речь идет о подклассе волокон С-типа, немиелинизированных, медленно проводящих и называемых С-тактильными (СТ) волокнами, которые не подходят для сенсорной дискриминации, а скорее используются для избирательного декодирования информации, касающейся аффективного прикосновения (нежного ласкового прикосновения). Проекции этих волокон вовлекают интероцептивную систему и поэтому, как правило, направлены на лимбические структуры и инсулярную кору.
Этот особый тип прикосновения (подобный социальному, нежному, чувственному прикосновению) часто упоминается в остеопатии, поскольку его обнаружение может иметь потенциальные последствия для поведенческих, интероцептивных и вегетативных реакций перципиента.
Их присутствие, с эволюционной точки зрения, по-видимому, является следствием груминга, то есть классической деятельности по «обхаживанию» и взаимной чистке, с помощью которой животные, в частности приматы, стремятся положительно подкрепить свои социальные взаимодействия, что приводит к аффилиативному поведению, снижению социальной напряженности и модуляции возбуждения и стресса.
Эти теории объясняют, почему и сегодня у людей объятия или любая форма аффективного утешения «тактильного» характера способна запустить механизмы релаксации и ослабления болевых симптомов, с вероятным участием окситоцин-зависимых цепей и повышенной активностью вагальной системы.
Мозговая синхронизация, социальное прикосновение и анальгезия
Согласно биопсихосоциальной модели, социальное понимание и эмпатические реакции, направленные на страдающего человека, могут вызвать у последнего положительное влияние на состояние страдания. Концепция социального прикосновения, таким образом, может быть встроена в механизмы анальгезии и связанные с ней нейро-эндокринно-поведенческие эффекты.
Любопытствуя понять, что происходит в нервной системе двух испытуемых, вовлеченных в особый тип социального взаимодействия (эмпатическое разделение страданий), ученые Павел Гольдштейн и его коллеги решили проверить с помощью электроэнцефалографического (ЭЭГ) гиперсканирования:
- Приведет ли межличностное прикосновение во время боли к увеличению синхронизации мозга (связь между мозгом пациента и врача).
- Связано ли взаимодействие между мозгом специалиста и больного с анальгезией, социальным прикосновением и эмпатической точностью со стороны партнера.
Для пояснения полезно отметить, что связь между мозгом двух индивидуумов — это явление, сравнимое с беспроводной системой связи, в которой два мозга входят в синхронизацию посредством передачи физического сигнала (свет, звук, давление, химическое соединение и т.д.) в пределах общей физической среды. В данном случае основным средством воздействия было социальное прикосновение (держание за руку) в контексте болевого стимула.
Во время эксперимента нейронная активность регистрировалась у обоих испытуемых, и результаты показали, что простое держание за руку во время болевого стимула увеличивает синхронизацию мозга между людьми, и что эта синхронизация коррелирует с количеством обезболивания и эмпатической точностью наблюдателя.
Это исследование, по-видимому, согласуется с другими исследованиями, в которых было замечено, что феномены эмпатии, связанные с болью, характеризуются наложением альфа-ритмов в фронто-центральных областях.
Сенсорное изящество
Возвращаясь к гладкой коже и рассуждениям на чисто перцептивную тему, в прошлом были опубликованы исследования, которые продемонстрировали огромную тактильную сенсорную способность человека, настолько, что можно исследовать микроскопическое.
Осязание, как и обоняние, — очень древнее чувство, наделенное невероятным потенциалом, который слишком часто недооценивается, особенно в обществе, все больше привыкающем к преимущественному использованию визуальных стимулов.
Если взглянуть на исследования Коди В. Карпентера в его публикациях, и в недавно опубликованной в NATURE статье Л. Скедунга, М. Арвидссона, Ж. Чанга, мы заметим некоторые удивительные наблюдения: в этих работах было показано, что рука способна различать бесконечно малые различия между двумя поверхностями, даже порядка одного слоя молекул (например, было отмечено, что указательный палец способен улавливать мельчайшие изменения поверхности размером до 13 нанометров).
Эта работа неизбежно заставляет вспомнить остеопатические эксперименты, такие как эксперимент Х. Каспариана, Ж. Сигнорета, где была зафиксирована способность некоторых остеопатов воспринимать динамику порядка микрометров.
Рука третье ухо в остеопатии
В исследованиях по восприятию рук появилась еще одна новинка. Недавно был выделен новый перцептивный механизм, который, по-видимому, связывает руку с другим органом чувств, а именно с ухом.
По наблюдениям исследователей Итянь Шао и др., в основе тактильного восприятия лежит пока еще малоизвестная функция, полезная для того, чтобы сделать чувство прикосновения еще более дискриминационным. Его функционирование было бы очень похоже на механизм, с помощью которого кортиев орган, расположенный внутри уха, способен генерировать слуховые ощущения.
Кортиев орган — это специализированная сенсорная структура, расположенная в средней части улитки и предназначенная для преобразования звуковых стимулов в слуховую информацию:
- когда звуковые волны достигают барабанной перепонки, становится очевидным колебание всей цепи косточек (молоточек, наковальня и стремя);
- маленькие косточки, начиная вибрировать, передают через овальное окно напряжение в кохлеарную перилимфу (содержащуюся в вестибулярной и барабанной полостях), генерируя гидромеханические волны, способные вызывать движения базилярной мембраны и текториальной мембраны, которая находится в непосредственном контакте с волосковыми клетками Корти. Эти клетки преобразуют физическое движение в нервные импульсы, которые, передаваясь в высшие центры по слуховым путям и восьмому черепному нерву, используются для создания слуховых ощущений.
Теперь, как и в случае со слухом, анатомические и биомеханические аспекты руки позволяют преобразовывать механическую энергию в сенсорную информацию, но не в соответствии с исключительным использованием локальных стимульных полей, а, скорее, посредством распространения механического стимула вдоль пальцев и всей руки.
Проще говоря, механический стимул, запечатленный на поверхности пальца (вибрация или динамическое прикосновение), приводит к распространению механической волны вдоль всей конечности, вовлекая гораздо большее количество рецепторов, чем считалось ранее. Таким образом, дополнительное участие механорецепторов (даже удаленных от стимулируемой области) гарантирует большую точность восприятия. Эти результаты подчеркивают вклад биомеханики в примитивную обработку соматосенсорной информации в руке.
Восприятие и схема тела
Но мы не только сенсорные. Наша нервная система по своей природе наделена интегративными, а также восстановительными возможностями сенсорной и мультисенсорной информации.
Наверняка многие из вас слышали о девизе, который фехтовальщики, художники или мастера восточной каллиграфии повторяют себе снова и снова: «Чтобы стать добродетельным в дисциплине, необходимо, чтобы используемый инструмент (будь то меч или кисть) стал продолжением тела».
Если бы мы хотели перевести это утверждение в нейронаучные термины, мы могли бы сказать, что обучающийся должен достичь такой высокой степени знакомства с инструментом, которым он манипулирует, чтобы нервная система запустила феномен воплощения, то есть встраивания внешнего объекта в схему собственного тела.
Это явление на самом деле встречается чаще, чем мы думаем, и, казалось бы, является частью нашей повседневной жизни. На самом деле, наш мозг, благодаря нейронной динамике первичной соматосенсорной коры и задних теменных областей, способен интроецировать манипулируемый инструмент в пределах своей собственной телесной карты как часть тела и с сенсорной точностью, аналогичной конечности.
Этот феномен широко обсуждался в литературе, например, исследователи Miller LE и др. показали, как простое манипулирование объектом (например, палкой) позволяет нам очень точно различать перцептивную информацию в областях за пределами руки.
Достаточно поместить объект между воспринимаемой областью и перципиентным органом (рукой), и наша ЦНС активизируется, восстанавливая сенсорную информацию с невероятной точностью. Аналогично, было замечено, что во время манипуляций с палкой, удары на разной высоте инструмента приводили к миллиметровой дискриминационной способности пораженной области (когда мы говорим «воспринимать вне рук»).
В других случаях эта интегративная и реконструктивная способность становится настолько сложной, что вызывает иллюзорные перцептивные явления, ставшие известными благодаря таким причудливым экспериментам, как иллюзия резиновой руки (ИРР).
В этом случае нервная система активизируется в восприятии и объединении, почти «синестетическим» образом, тактильной информации с визуальной (визуально-тактильная интеграция), интегрируя внешние по отношению к нашему телу объекты (например, искусственную резиновую руку) в нашу собственную сенсорную схему, воспринимая стимулы, запечатленные на них, как свои собственные.
Феномен воплощения и визуально-тактильной интеграции настолько силен, что вызывает перцептивные ощущения даже в случае стимулов, расположенных в периперсональном пространстве, на расстоянии нескольких сантиметров от тела (40 см).
Эволюция наделила нас невероятной способностью интегрировать объекты, принадлежащие внешней реальности (инструменты, протезы, искусственные конечности и т.д.), в схему нашего тела. Может быть, это результат того, что мы принадлежим к виду животных, которые с самого начала проявляли замечательные способности к предплечьям?
Эмпатическая сенсорика
Этот аспект включения внешних объектов в нашу телесную сенсорную схему напоминает то, о чем писал Рамачадран В.С. в своей прекрасной книге «Человек, который думал, что он мертв».
В главе, посвященной зеркальным нейронам и эмпатии, автор описывает эксперименты с новым типом зеркальных нейронов, сенсорного типа, случайно обнаруженных исследователями из Университета Торонто и названных самим Рамачадраном «нейронами Ганди».
Эти зеркальные нейроны активизируются, когда мы видим, как другой человек испытывает физическую боль (автор приводит пример укола иглой), как если бы нас тоже укололи в этот момент.
Но почему мы не падаем на землю с криком каждый раз, когда видим человека, которому больно? По мнению Рамачадрана, то, что отличает нас от других, — это отсутствие сенсорной обратной связи с рецепторами кожи, добавляя между строк, что возможно, единственное, что отделяет наше сознание от сознания других, — это кожа» (цитата).
Наша кожа, таким образом, является не только местом соматосенсорного восприятия, но и становится памяткой нашей индивидуальности и нашей обособленности от других.
Последствия для мануальной терапии
Наблюдения о высокой эпикритической и дискриминационной способности осязания являются настоящей перчаткой для современной критики надежности мануальной оценки в клинических условиях.
Возможно вместо того, чтобы говорить о надежности руки в клиническом контексте, следует понять, в какой степени медицинский работник обучен усилению такой дискриминации и какие стратегии он/она задействует, чтобы не попасть в ловушку иллюзорных артефактов восприятия или фокусировки на аспектах, которые малопригодны для диагностики.
Действительно, руки, безусловно, являются «датчиками» с очень сложным потенциалом, но они могут быть ограничены нашим опытом, а также качеством обучения и тренировки. Поэтому их использование зависит от степени приобретенной нейропластичности.
В любом случае, приведенные наблюдения могут прояснить причину некоторых явлений, происходящих во время использования основных принципов как краниосакрального, так и висцерального остеопатического лечения, например, почему мы способны воспринимать кинетические паттерны тканей в теле, выходящие далеко за пределы руки остеопата, или почему мы иногда испытываем ощущение, что руки составляют единое целое с пациентом (что всегда считается признаком высокого терапевтического взаимодействия с последним).
Возможно, эти явления зависят не только от высокой сенсорной способности остеопата, но и от интегративной и восстановительной способности ЦНС.
Во время терапии пациент действительно может стать продолжением нашего эго, подобно тому, как протез или внешний объект включается в схему нашего тела (воплощение).
По словам некоторых авторов, мы наделены гораздо более развитой дискриминационной способностью, чем мы думали, так что при соответствующих условиях мы можем воспринимать динамику на расстоянии от пальпируемой области, точно «как паук воспринимает присутствие добычи на расстоянии по вибрациям и напряжению паутины под своим телом» (эти цитаты см: Л. Миллер в 2018, 2019 и М. Мартел в 2018).
Остеопатическое прикосновение
Франческо Черрителли и др. в необычном исследовании 2017 года продемонстрировали, что не только прикосновение, но и когнитивное состояние человека, осуществляющего прикосновение, способно вызвать изменения в функциональной связности мозга испытуемых, подвергшихся прикосновению. Захватывающее явление, если не сказать больше, особенно для тех, кто занимается мануальной терапией.
Если когнитивное состояние оператора, сохраняющееся в течение долгого времени, способно вызывать значительное влияние на функциональные связи субъектов, к которым прикасаются, вовлекая области коры, которые обрабатывают интероцептивное и аттенционное значение прикосновения, можно предположить неожиданные центральные эффекты у пациентов, проходящих мануальную терапию. Прежде всего, будет подтвержден принцип, согласно которому наблюдатель способен влиять на наблюдаемый объект. Во-вторых, было бы интересно исследовать два других аспекта:
- понимание того, что происходит в нервной системе при выполнении различных мануальных техник. Фактически, в зависимости от выбранной техники, когнитивные ориентиры оператора могут меняться и переходить к различным телесным перцептивным ориентирам (например, фасциальные паттерны движения, динамика жидкости, MRP, суставной барьер и т.д.);
- понять, что происходит с ЦНС обоих субъектов (наблюдателя и наблюдаемого), когда возникают явления кажущейся непрерывности между руками оператора и телом пациента.
Одним словом, ручное восприятие и осязание не перестают нас удивлять, причем в таких аспектах, которые, кажется, выходят за рамки нашего понимания и нашей собственной руки.