Блог Владимира Гламазды

Чтобы обучить другого, требуется больше ума, чем чтобы научиться самому

Эндометриоз и миофасциальная тазовая боль: каковы возможности мануальной терапии и остеопатии?

Эндометриоз и миофасциальная тазовая боль: каковы возможности мануальной терапии и остеопатии?

Эндометриоз — это хроническое воспалительное заболевание, иногда приводящее к инвалидности, которое может поражать женщин репродуктивного возраста и связано с бесплодием. По оценкам, в настоящее время в каждой стране число женщин, страдающих эндометриозом, составляет около 3 миллионов, в то время как в более глобальном масштабе статистические данные будут включать в себя 1 из 10 женщин.

Клинически расстройство может проявляться обширным набором симптомов, всегда и в любом случае связанных с болью:

  • дисменорея (боль, связанная с менструальным циклом);
  • диспареуния (болезненный коитус);
  • дисхезия и дизурия (затрудненная и болезненная дефекация / мочеиспускание.

С другой стороны, патогномический признак по преимуществу заключается в необычном и нефизиологическом росте ткани эндометрия за пределами ее анатомического участка — матки.

Фактически, в случае эндометриоза ткань эндометрия может мигрировать и проникать во многие области, включая кишечник, мочевой пузырь, ректовагинальный карман, яичники, маточные трубы, маточно-крестцовые связки, кишечник, брюшной барьер и мочеточники, принимая форму эстроген-зависимых, устойчивых к прогестерону поражений таза с их собственной васкуляризацией и иннервацией. Таким образом, все области имплантации под гормональным давлением будут утолщаться, шелушиться и кровоточить, в то время как их неспособность изгнать их приведет к образованию кист, спаек и рубцовой ткани.

Распространение этих поражений, особенно глубоких перитонеальных поражений, по-видимому, связано со специфическими паттернами перитонеального потока жидкости и характерной морфологией полости таза.

Эндометриоз и боль

60% женщин с диагнозом эндометриоз сообщают о хронической тазовой боли (ХТБ), и было замечено, что эти субъекты в 13 раз чаще испытывают боль в животе по сравнению со здоровыми субъектами.

Несколько авторов, включая Jaiswal U. (2020), обнаружили высокое присутствие цитокинов и характерных факторов роста (FGF2, CSF3, CSF2, CCL2 и IL1RN) в образцах перитонеальной жидкости, взятых у женщин с эндометриозом, которые, по-видимому, вносят вклад в патогенез заболевания и считаются реальными. диагностические маркеры.

В настоящее время врачи обычно связывают болезненную картину заболевания с типичными эндометриоидными поражениями, ориентируя терапевтические стратегии на хирургическое удаление очагов и профилактическое введение гормонов. Несмотря на эту широко распространенную практику, предыдущие исследования показали, что ни степень, ни расположение поражений не коррелируют с индексами тяжести и локализации тазовой боли.

Действительно, в некоторых случаях (20-28%) повторное проявление симптомов сообщается даже в послеоперационной фазе и несмотря на отсутствие новых очагов. Эти данные побудили исследователей изучить нейропатологические аспекты, присущие паттернам нейропластической модификации, типичным для хронической боли, двунаправленной коммуникации между центром и периферией, функциональной связи в состоянии покоя и исследовать такие вопросы, как воспаление, нейрогенное воспаление, нейроангиогенез, периферическая и центральная сенсибилизация, аллодиния и гипералгезия.

Специалисты выдвинули гипотезу и обнаружили, что у этих субъектов в состоянии покоя наблюдается повышенная взаимосвязь между областями, отвечающими за обработку соматосенсорной боли, с областями, ответственными за когнитивную и эмоциональную обработку.

Кроме того, были отмечены сопутствующие заболевания с другими заболеваниями, включая синдром раздраженного кишечника и синдром гиперактивного мочевого пузыря, аспект, который указывает на то, что общие нервные пути толстой кишки, мочевого пузыря и женских половых путей могут вызывать межорганную сенсибилизацию (межорганную сенсибилизацию).

Эндометриоз и миофасциальная боль: возможность мануальной терапии

Посредством поперечного исследования и углубленного изучения взаимосвязи между миофасциальной дисфункцией, сенсибилизацией и хронической тазовой болью исследователи, решили добавить дополнительный шаг в мануальный терапевтический подход к эндометриозу. Фактически, у женщин, страдающих этим заболеванием, появляется новая семейотическая находка — воспроизводимость симптомов при пальпации мягких тканей таза.

В исследовании приняли участие 30 женщин с эндометриозом и связанной с ним хронической тазовой болью. Впоследствии пациенты были подвергнуты углубленному гинекологическому, абдоминально-тазовому и генерализованному костно-мышечному обследованию, которое выявило интересные особенности клиники заболевания.

Прежде всего, выявилось обычное наличие мышечных спазмов, локализованных в структурах тазового дна. Ручная пальпация этих элементов действительно вызвала острую очаговую тазовую боль (67%) или диффузную / нелокализованную (33%) и показала, что у 77% испытуемых наблюдались мышечные спазмы как минимум в 4 из 6 случаев. мышцы тазового дна.

Нейромышечно-скелетное обследование также показало, что у большинства женщин наблюдается диффузная миофасциальная дисфункция с папабильными триггерами на 2/3 тела.

Авторы сообщили, что 47% женщин имеют миофасциальные триггерные точки в 26 различных областях тела (аспект, напоминающий старые критерии для выявления пациентов с фибромиалгией):

  • с широко распространенной сенсибилизацией в сегменте позвоночника (57%);
  • грудном сегменте (70%);
  • пояснично-крестцовый и тазовый сегменты (60%);
  • крестцово-подвздошная часть (30%).

Не было недостатка в данных о сенсибилизации шейно-спинномозгового тракта и упоминании о ротофациальной боли (70%) и рецидивирующей головной боли (77%). В целом у 53% женщин наблюдалось снижение болевого порога на всех межостистых связках (акупрессорный стимул).

Эти данные позволяют предположить, что у женщин с эндометриозом параметры сенсибилизации и миофасциальной дисфункции выходят далеко за пределы простой области скелета таза.

По мнению авторов, причина этого феномена может быть объяснена в свете механизмов висцеросоматической конвергенции, паттернов отраженной боли и модификации центральной функциональной связи. Кроме того, по мнению исследователей, было бы законным предположить, что мышечные спазмы, локализованные в мягких тканях тазового дна, благодаря точным механизмам висцеро-соматической конвергенции, могут действовать как запускающие и закрепляющие факторы сенсибилизации.

Как ранее предполагали другие коллеги, соматические структуры, иннервируемые сегментом позвоночника, связанным с висцеральной патологией, могут легко представлять аллодинию, гипералгезию и связанные миофасциальные триггерные точки.

Таким образом, авторы, похоже, пришли к аналогичным выводам, сделанным ранее специалистами, которые ранее исследовали корреляцию между миофасциальной дисфункцией, сенсибилизацией и хронической тазовой болью.

Следовательно, мануальная терапия представляется возможным подходом, который может быть интегрирован с обычными стратегиями вмешательства при эндометриозе и, как предыдущая альтернатива прививкам ботулинического токсина, инвазивной терапевтической стратегией, обычно используемой при очаговых дистониях и при состояниях нервно-мышечной гиперактивации.

Акцент на лимфатическую систему и дыхание

Как описано ранее, распределение поражений, по-видимому, связано с присутствием цитокинов, факторов роста и коррелирует с моделями потока перитонеальных жидкостей и морфологией полости малого таза. Клеточные компоненты, присутствующие в перитонеальных жидкостях, также, по-видимому, оказывают свое собственное влияние на течение эндометриоза:

  • Лимфокины: участвуют в процессах бесплодия, связанных с эндометриозом;
  • Макрофаги: участвуют в иммунном надзоре за брюшной полостью, которые заставляют дифференцироваться и пролиферировать в присутствии цитокинов, TNF-a, интерлейкинов и M-CSF;
  • Ангиогеники, VEGF и факторы роста: которые могут способствовать развитию сосудистой системы, полезной для поддержания эндометриоидных поражений;
  • Простагландины: также вызывают бесплодие у пациентов с эндометриозом, вызывая венозные сужения матки и воздействуя на гладкие мышцы труб;
  • Мезотелиальные клетки: вовлечены в воспалительное действие.

Поэтому кажется правильным предположить, как постоянное и повторяющееся присутствие этих компонентов внутри перитонеальных жидкостей может играть этиопатогенную роль в болях и в расселении очагов.

В последние годы возрос интерес к подходам, сфокусированным на лимфатической системе и ее функции при патологических состояниях, таких как опухоли, воспалительные и метаболические заболевания.

Возможно, воздействие на лимфатический дренаж брюшной полости может внести терапевтический вклад в борьбу с эндометриозом.

Брюшная полость — это пространство, выстланное фасциальной мембраной, которое окружает внутренние органы и содержит примерно 100 мл серозной жидкости (перитонеальной жидкости). Лимфатические устья были идентифицированы в различных областях брюшины, включая сальниковую выстилку (переднюю брюшную стенку), брыжейку, таз, яичники, а также периферические и центральные сухожильные мышечные области диафрагмы.

Внутри есть два типа лимфатических агрегатов: «молочные пятна» (небольшие лимфатические структуры размером 0,1–2,0 мм, присутствующие в основном на уровне большого сальника) и группы лимфатических узлов, связанные с жиром (FALC), богатые макрофагами с фагоцитарными клетками активности. Макрофаги в молочных пятнах и FALC могут фагоцитировать частицы и патогены, присутствующие в брюшной полости, и поэтому участвуют в разрешении воспаления и инфекции брюшины.

Дыхание, по-видимому, является одним из факторов, которые могут больше всего влиять на поддиафрагмальную лимфатическую абсорбцию: лимфатические сосуды в диафрагме, по сути, образуют специализированную систему, которая отводит жидкости из брюшной полости в сосудистую систему. Во время выдоха диафрагмальная мускулатура расслабляется и, отделяясь, вызывает открытие клапана, что обеспечивает доступ лимфы к устьицам.

Повышенные объемы внутрибрюшинной жидкости, гидростатическое давление и перистальтика кишечника также могут стимулировать абсорбцию макромолекул из брюшной полости, в то время как вертикальное положение снижает скорость выведения. Вместе с диафрагмальными лимфатическими сосудами парастернальные лимфатические сосуды представляют собой еще один путь оттока перитонеальной лимфы, сливающейся в средостенных лимфатических узлах, в правом лимфатическом протоке, в левом грудном протоке и, наконец, в венозной системе.

С остеопатической и терапевтической точки зрения, сосредоточение внимания на отсутствии ограничений в каждой из перечисленных структур может оказаться правильной комплексной стратегией вмешательства.

Остеопатическое лечение эндометриоза

По словам остеопата Во Маади Дэлглиша, «лечение хронической тазовой боли (ХТБ) требует междисциплинарного подхода». Следовательно, с этим показанием остеопаты должны быть хорошо подготовлены к ведению ППК, осознавая связанные эмоциональные, психологические и структурные аспекты и никогда не забывая дух сотрудничества с другими специалистами в области здравоохранения.

Диагностика и остеопатическое манипулятивное лечение (ОМЛ) эндометриоза могут быть полезны в контексте тазовой боли благодаря восстановлению правильной биомеханики таза, нормализации вегетативной нервной системы, уменьшению болезненных ощущений и улучшению показателей кровообращения / гомеостаза.

Несмотря на положительные эффекты, о которых сообщалось в различных исследованиях, количество отраслевых исследований все еще слишком мало и характеризуется высокой неоднородностью и значительными рисками предвзятости. Поэтому в настоящее время остеопатическое манипулятивное лечение (ОМЛ) можно считать эффективным только при некоторых акушерско-гинекологических проблемах (например, при болях в спине, связанных с беременностью), но не при всех других типах заболеваний.

Вероятно, появляющиеся данные о взаимосвязи эндометриоза, миофасциальной системы и сенсибилизации, и лимфатических соображениях при эндометриозе могли бы внести дополнительный вклад в новые обоснования остеопатического вмешательства.

В настоящее время в литературе можно найти несколько ссылок на остеопатическое лечение эндометриоза, в котором предлагается полное обследование всего тела с особым акцентом на таз и тазовое дно.

В этих работах также можно увидеть ссылки на висцеральные и / или тазовые миофасциальные техники (например, мобилизацию матки, толстой кишки, гастроэзофагеального перехода и подтяжку таза), а также непрямые техники, мануальные манипуляции и лечение дисфункций опорно-двигательного аппарата на поясничном отделе позвоночника, диафрагме, крестцово-подвздошных суставах, затылке, крестце и связке ядра твердой мозговой оболочки. Нет недостатка в предложениях по вмешательствам на височно-нижнечелюстных суставах и шейном отделе позвоночника.

Остеопаты в своей недавней публикации добавляют подробности о функции лобкового симфиза, поскольку эта область является важным местом прикрепления тазовой миофасциальной системы.

Наконец, в соответствии с концепциями холизма и телесной глобальности, уместно сообщить о соображениях Бордони Б. Автор, следуя некоторым принципам остеопатической традиции и сочетая последние с недавними наблюдениями медицинских исследований, предлагает нам не забывать феномены функциональной синергии диафрагмы таза с остальными диафрагмами тела (нижней грудной, верхний грудной, тенториальный, лингвальной): правильный баланс вышеупомянутых анатомических структур может фактически гарантировать важное благотворное воздействие на циркуляцию жидкостей организма (например, крови и лимфы) и на общее состояние здоровья человека, устраняя эндометриоз.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *