Блог Владимира Гламазды

Чтобы обучить другого, требуется больше ума, чем чтобы научиться самому

Эндометриоз и миофасциальная тазовая боль: каковы возможности мануальной терапии и остеопатии?

Эндометриоз и миофасциальная тазовая боль: каковы возможности мануальной терапии и остеопатии?
1
(1)

Эндометриоз — это хроническое воспалительное заболевание, иногда приводящее к инвалидности, которое может поражать женщин репродуктивного возраста и связано с бесплодием. По оценкам, в настоящее время в каждой стране число женщин, страдающих эндометриозом, составляет около 3 миллионов, в то время как в более глобальном масштабе статистические данные будут включать в себя 1 из 10 женщин.

Клинически расстройство может проявляться обширным набором симптомов, всегда и в любом случае связанных с болью:

  • дисменорея (боль, связанная с менструальным циклом);
  • диспареуния (болезненный коитус);
  • дисхезия и дизурия (затрудненная и болезненная дефекация / мочеиспускание.

С другой стороны, патогномический признак по преимуществу заключается в необычном и нефизиологическом росте ткани эндометрия за пределами ее анатомического участка — матки.

Фактически, в случае эндометриоза ткань эндометрия может мигрировать и проникать во многие области, включая кишечник, мочевой пузырь, ректовагинальный карман, яичники, маточные трубы, маточно-крестцовые связки, кишечник, брюшной барьер и мочеточники, принимая форму эстроген-зависимых, устойчивых к прогестерону поражений таза с их собственной васкуляризацией и иннервацией. Таким образом, все области имплантации под гормональным давлением будут утолщаться, шелушиться и кровоточить, в то время как их неспособность изгнать их приведет к образованию кист, спаек и рубцовой ткани.

Распространение этих поражений, особенно глубоких перитонеальных поражений, по-видимому, связано со специфическими паттернами перитонеального потока жидкости и характерной морфологией полости таза.

Эндометриоз и боль

60% женщин с диагнозом эндометриоз сообщают о хронической тазовой боли (ХТБ), и было замечено, что эти субъекты в 13 раз чаще испытывают боль в животе по сравнению со здоровыми субъектами.

Несколько авторов, включая Jaiswal U. (2020), обнаружили высокое присутствие цитокинов и характерных факторов роста (FGF2, CSF3, CSF2, CCL2 и IL1RN) в образцах перитонеальной жидкости, взятых у женщин с эндометриозом, которые, по-видимому, вносят вклад в патогенез заболевания и считаются реальными. диагностические маркеры.

В настоящее время врачи обычно связывают болезненную картину заболевания с типичными эндометриоидными поражениями, ориентируя терапевтические стратегии на хирургическое удаление очагов и профилактическое введение гормонов. Несмотря на эту широко распространенную практику, предыдущие исследования показали, что ни степень, ни расположение поражений не коррелируют с индексами тяжести и локализации тазовой боли.

Действительно, в некоторых случаях (20-28%) повторное проявление симптомов сообщается даже в послеоперационной фазе и несмотря на отсутствие новых очагов. Эти данные побудили исследователей изучить нейропатологические аспекты, присущие паттернам нейропластической модификации, типичным для хронической боли, двунаправленной коммуникации между центром и периферией, функциональной связи в состоянии покоя и исследовать такие вопросы, как воспаление, нейрогенное воспаление, нейроангиогенез, периферическая и центральная сенсибилизация, аллодиния и гипералгезия.

Специалисты выдвинули гипотезу и обнаружили, что у этих субъектов в состоянии покоя наблюдается повышенная взаимосвязь между областями, отвечающими за обработку соматосенсорной боли, с областями, ответственными за когнитивную и эмоциональную обработку.

Кроме того, были отмечены сопутствующие заболевания с другими заболеваниями, включая синдром раздраженного кишечника и синдром гиперактивного мочевого пузыря, аспект, который указывает на то, что общие нервные пути толстой кишки, мочевого пузыря и женских половых путей могут вызывать межорганную сенсибилизацию (межорганную сенсибилизацию).

Эндометриоз и миофасциальная боль: возможность мануальной терапии

Посредством поперечного исследования и углубленного изучения взаимосвязи между миофасциальной дисфункцией, сенсибилизацией и хронической тазовой болью исследователи, решили добавить дополнительный шаг в мануальный терапевтический подход к эндометриозу. Фактически, у женщин, страдающих этим заболеванием, появляется новая семейотическая находка — воспроизводимость симптомов при пальпации мягких тканей таза.

В исследовании приняли участие 30 женщин с эндометриозом и связанной с ним хронической тазовой болью. Впоследствии пациенты были подвергнуты углубленному гинекологическому, абдоминально-тазовому и генерализованному костно-мышечному обследованию, которое выявило интересные особенности клиники заболевания.

Прежде всего, выявилось обычное наличие мышечных спазмов, локализованных в структурах тазового дна. Ручная пальпация этих элементов действительно вызвала острую очаговую тазовую боль (67%) или диффузную / нелокализованную (33%) и показала, что у 77% испытуемых наблюдались мышечные спазмы как минимум в 4 из 6 случаев. мышцы тазового дна.

Нейромышечно-скелетное обследование также показало, что у большинства женщин наблюдается диффузная миофасциальная дисфункция с папабильными триггерами на 2/3 тела.

Авторы сообщили, что 47% женщин имеют миофасциальные триггерные точки в 26 различных областях тела (аспект, напоминающий старые критерии для выявления пациентов с фибромиалгией):

  • с широко распространенной сенсибилизацией в сегменте позвоночника (57%);
  • грудном сегменте (70%);
  • пояснично-крестцовый и тазовый сегменты (60%);
  • крестцово-подвздошная часть (30%).

Не было недостатка в данных о сенсибилизации шейно-спинномозгового тракта и упоминании о ротофациальной боли (70%) и рецидивирующей головной боли (77%). В целом у 53% женщин наблюдалось снижение болевого порога на всех межостистых связках (акупрессорный стимул).

Эти данные позволяют предположить, что у женщин с эндометриозом параметры сенсибилизации и миофасциальной дисфункции выходят далеко за пределы простой области скелета таза.

По мнению авторов, причина этого феномена может быть объяснена в свете механизмов висцеросоматической конвергенции, паттернов отраженной боли и модификации центральной функциональной связи. Кроме того, по мнению исследователей, было бы законным предположить, что мышечные спазмы, локализованные в мягких тканях тазового дна, благодаря точным механизмам висцеро-соматической конвергенции, могут действовать как запускающие и закрепляющие факторы сенсибилизации.

Как ранее предполагали другие коллеги, соматические структуры, иннервируемые сегментом позвоночника, связанным с висцеральной патологией, могут легко представлять аллодинию, гипералгезию и связанные миофасциальные триггерные точки.

Таким образом, авторы, похоже, пришли к аналогичным выводам, сделанным ранее специалистами, которые ранее исследовали корреляцию между миофасциальной дисфункцией, сенсибилизацией и хронической тазовой болью.

Следовательно, мануальная терапия представляется возможным подходом, который может быть интегрирован с обычными стратегиями вмешательства при эндометриозе и, как предыдущая альтернатива прививкам ботулинического токсина, инвазивной терапевтической стратегией, обычно используемой при очаговых дистониях и при состояниях нервно-мышечной гиперактивации.

Акцент на лимфатическую систему и дыхание

Как описано ранее, распределение поражений, по-видимому, связано с присутствием цитокинов, факторов роста и коррелирует с моделями потока перитонеальных жидкостей и морфологией полости малого таза. Клеточные компоненты, присутствующие в перитонеальных жидкостях, также, по-видимому, оказывают свое собственное влияние на течение эндометриоза:

  • Лимфокины: участвуют в процессах бесплодия, связанных с эндометриозом;
  • Макрофаги: участвуют в иммунном надзоре за брюшной полостью, которые заставляют дифференцироваться и пролиферировать в присутствии цитокинов, TNF-a, интерлейкинов и M-CSF;
  • Ангиогеники, VEGF и факторы роста: которые могут способствовать развитию сосудистой системы, полезной для поддержания эндометриоидных поражений;
  • Простагландины: также вызывают бесплодие у пациентов с эндометриозом, вызывая венозные сужения матки и воздействуя на гладкие мышцы труб;
  • Мезотелиальные клетки: вовлечены в воспалительное действие.

Поэтому кажется правильным предположить, как постоянное и повторяющееся присутствие этих компонентов внутри перитонеальных жидкостей может играть этиопатогенную роль в болях и в расселении очагов.

В последние годы возрос интерес к подходам, сфокусированным на лимфатической системе и ее функции при патологических состояниях, таких как опухоли, воспалительные и метаболические заболевания.

Возможно, воздействие на лимфатический дренаж брюшной полости может внести терапевтический вклад в борьбу с эндометриозом.

Брюшная полость — это пространство, выстланное фасциальной мембраной, которое окружает внутренние органы и содержит примерно 100 мл серозной жидкости (перитонеальной жидкости). Лимфатические устья были идентифицированы в различных областях брюшины, включая сальниковую выстилку (переднюю брюшную стенку), брыжейку, таз, яичники, а также периферические и центральные сухожильные мышечные области диафрагмы.

Внутри есть два типа лимфатических агрегатов: «молочные пятна» (небольшие лимфатические структуры размером 0,1–2,0 мм, присутствующие в основном на уровне большого сальника) и группы лимфатических узлов, связанные с жиром (FALC), богатые макрофагами с фагоцитарными клетками активности. Макрофаги в молочных пятнах и FALC могут фагоцитировать частицы и патогены, присутствующие в брюшной полости, и поэтому участвуют в разрешении воспаления и инфекции брюшины.

Дыхание, по-видимому, является одним из факторов, которые могут больше всего влиять на поддиафрагмальную лимфатическую абсорбцию: лимфатические сосуды в диафрагме, по сути, образуют специализированную систему, которая отводит жидкости из брюшной полости в сосудистую систему. Во время выдоха диафрагмальная мускулатура расслабляется и, отделяясь, вызывает открытие клапана, что обеспечивает доступ лимфы к устьицам.

Повышенные объемы внутрибрюшинной жидкости, гидростатическое давление и перистальтика кишечника также могут стимулировать абсорбцию макромолекул из брюшной полости, в то время как вертикальное положение снижает скорость выведения. Вместе с диафрагмальными лимфатическими сосудами парастернальные лимфатические сосуды представляют собой еще один путь оттока перитонеальной лимфы, сливающейся в средостенных лимфатических узлах, в правом лимфатическом протоке, в левом грудном протоке и, наконец, в венозной системе.

С остеопатической и терапевтической точки зрения, сосредоточение внимания на отсутствии ограничений в каждой из перечисленных структур может оказаться правильной комплексной стратегией вмешательства.

Остеопатическое лечение эндометриоза

По словам остеопата Во Маади Дэлглиша, «лечение хронической тазовой боли (ХТБ) требует междисциплинарного подхода». Следовательно, с этим показанием остеопаты должны быть хорошо подготовлены к ведению ППК, осознавая связанные эмоциональные, психологические и структурные аспекты и никогда не забывая дух сотрудничества с другими специалистами в области здравоохранения.

Диагностика и остеопатическое манипулятивное лечение (ОМЛ) эндометриоза могут быть полезны в контексте тазовой боли благодаря восстановлению правильной биомеханики таза, нормализации вегетативной нервной системы, уменьшению болезненных ощущений и улучшению показателей кровообращения / гомеостаза.

Несмотря на положительные эффекты, о которых сообщалось в различных исследованиях, количество отраслевых исследований все еще слишком мало и характеризуется высокой неоднородностью и значительными рисками предвзятости. Поэтому в настоящее время остеопатическое манипулятивное лечение (ОМЛ) можно считать эффективным только при некоторых акушерско-гинекологических проблемах (например, при болях в спине, связанных с беременностью), но не при всех других типах заболеваний.

Вероятно, появляющиеся данные о взаимосвязи эндометриоза, миофасциальной системы и сенсибилизации, и лимфатических соображениях при эндометриозе могли бы внести дополнительный вклад в новые обоснования остеопатического вмешательства.

В настоящее время в литературе можно найти несколько ссылок на остеопатическое лечение эндометриоза, в котором предлагается полное обследование всего тела с особым акцентом на таз и тазовое дно.

В этих работах также можно увидеть ссылки на висцеральные и / или тазовые миофасциальные техники (например, мобилизацию матки, толстой кишки, гастроэзофагеального перехода и подтяжку таза), а также непрямые техники, мануальные манипуляции и лечение дисфункций опорно-двигательного аппарата на поясничном отделе позвоночника, диафрагме, крестцово-подвздошных суставах, затылке, крестце и связке ядра твердой мозговой оболочки. Нет недостатка в предложениях по вмешательствам на височно-нижнечелюстных суставах и шейном отделе позвоночника.

Остеопаты в своей недавней публикации добавляют подробности о функции лобкового симфиза, поскольку эта область является важным местом прикрепления тазовой миофасциальной системы.

Наконец, в соответствии с концепциями холизма и телесной глобальности, уместно сообщить о соображениях Бордони Б. Автор, следуя некоторым принципам остеопатической традиции и сочетая последние с недавними наблюдениями медицинских исследований, предлагает нам не забывать феномены функциональной синергии диафрагмы таза с остальными диафрагмами тела (нижней грудной, верхний грудной, тенториальный, лингвальной): правильный баланс вышеупомянутых анатомических структур может фактически гарантировать важное благотворное воздействие на циркуляцию жидкостей организма (например, крови и лимфы) и на общее состояние здоровья человека, устраняя эндометриоз.

Насколько публикация полезна?

Нажмите на звезду, чтобы оценить!

Средняя оценка 1 / 5. Количество оценок: 1

Оценок пока нет. Поставьте оценку первым.

Сожалеем, что вы поставили низкую оценку!

Позвольте нам стать лучше!

Расскажите, как нам стать лучше?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *