Долгое время скрытая, эта патология мочеиспускания, слабо выраженная, плохо переживаемая, а иногда и инвалидизирующая, находила решения в трудных и не всегда удовлетворительных вариантах, таких как хирургия, терпение и смирение.
Лучшее понимание явлений, связанных с мочеиспусканием, привело с годами к появлению и развитию уродинамической реэдукации, которая значительно снизила процент проблем, связанных с недержанием мочи.
Стрессовое недержание мочи: причины
Остеопатия, в силу своей концепции, может обеспечить более глобальный ответ на многочисленные факторы, способствующие развитию стрессового недержания, и дополнить терапевтические действия, которые являются слишком сегментарными.
Недержание мочи, известное как «стрессовое недержание», является наиболее частой формой недержания у женщин.
Классически она определяется как потеря мочи, которая происходит в результате любой физической активности, повышающей давление в брюшной полости:
- кашель;
- чихание;
- нагрузки при занятиях спортом;
- поднятие даже небольших тяжестей;
- резкая смена положения.
В большинстве случаев стрессовое недержание мочи у женщин связано с:
- родами;
- наследственным (или приобретенным) состоянием вялости соединительной ткани;
- пожилым возрастом;
- ожирением;
- тяжелой работой;
- запорами;
- приемом лекарств (некоторые анксиолитики и антидепрессанты изменяют контроль над мочевым пузырем; недержание может появиться после анестезии).
В зависимости от интенсивности усилия, которое его вызывает, недержание мочи классифицируется на три стадии по степени тяжести:
- I стадия: кашель, чихание, смех;
- II стадия: поднятие тяжести, изменение положения, быстрая ходьба, спуск по лестнице, прыжки;
- III стадия: малейшая нагрузка.
Непрерывность обеспечивается путем поддержания градиента между уретрой и мочевым пузырем, называемого давлением закрытия (PC = PUretra — PV мочевого пузыря), если оно остается положительным, т.е. PU > PV.
Выделение или потеря мочи происходит, когда выталкивающая сила, возникающая в результате брюшного толчка или сокращения детрузора, превышает удерживающую силу уретры. В этом случае уретро-везикальный градиент меняется на противоположный (PV > PU), и непрерывность больше не гарантируется.
Современные данные указывают на два основных фактора, определяющих возникновение недержания мочи:
- потеря анатомической поддержки уретры и шейки мочевого пузыря и дефект передачи внутрибрюшного давления на проксимальную уретру;
- изменение механизма сфинктера уретры.
Эти два механизма могут сосуществовать у одного и того же пациента.
Патогенез стрессового недержания
Обычно при потугах (например, при кашле) повышение давления в брюшной полости вызывает повышение давления в мочевом пузыре, которое в равной степени передается и на уретру. Кроме того, раннее рефлекторное сокращение полосатого сфинктера предшествует изменению давления в мочевом пузыре на 250 миллисекунд, способствуя повышению давления в уретре. Таким образом, сохраняется градиент давления уретра-пузырь и обеспечивается непрерывность.
При недержании мочи происходит изменение передачи давления при стрессе, в результате чего внутрипузырное давление становится больше, чем внутриуретральное.
Физиологически, при нагрузке диафрагма таза уплощается.
В результате брюшного толчка мочевой пузырь и влагалище смещаются назад и вниз. Шейка матки, как правило, опирается на твердую плоскость анокопчиковой рапы. Внутренняя часть элеваторов, сокращаясь, противодействует этой тяге, заставляя внутренности подниматься вверх, удерживая уретру и влагалище в пределах манометрической фасции живота (над лобковым симфизом), обеспечивая непрерывность. При врожденном или приобретенном недостатке элеваторов, в случае растяжения или акушерского разрыва или разрыва нижняя часть узкой части влагалища больше не поддерживается, и в момент потуги давление, оказываемое на промежность, больше не компенсируется работой элеваторов: в этот момент канал влагалища остается открытым и вертикальным, что способствует возникновению генитального пролапса, который часто тянет за собой заднюю стенку уретры.
Он определяется как снижение тонуса сфинктера, т.е. снижение давления закрытия эндоуретрального канала. Факторы, участвующие в механизме закрытия уретры, как на уровне шейки, так и на уровне полосатого сфинктера, многочисленны и тесно связаны между собой (сосудистые, неврологические, эндокринные). Эти факторы работают вместе для поддержания трофического тонуса сфинктеров и вязко-эластических свойств эпителия и мышечной оболочки уретры, которые являются основополагающими для механизма сдерживания.
Лечение стрессового недержания
Поскольку стрессовое недержание мочи является результатом суммы травм, то, с нашей остеопатической точки зрения, целесообразно оценивать и лечить методически факторы, которые:
- создают повышенное давление на мочевой пузырь;
- изменяют пузырно-уретральный механизм.
С точки зрения оценки, важно знать, как проявляется расстройство:
- при стрессе (смех, кашель, прыжки): это говорит о дефекте передачи давления в брюшной полости;
- при нагрузке, но особенно при смене положения, даже в положении лежа. Бег в этом случае вызывает недостаточность сфинктера.
Поэтому остеопатическая работа будет сосредоточена на механических и висцеральных проблемах с целью:
- снять механические ограничения, действующие на нервные волокна;
- освободить ткани от спаек и вернуть им определенную эластичность и подвижность;
- восстановить органы до их нормальной физиологической формы;
- улучшить подвижность и перемещение органов между ними;
- способствовать циркуляции жидкости: артериальной, венозной и лимфатической;
- укрепить тонус сфинктеров промежности и заряжают энергией сократительные структуры;
- восстановить гормональный баланс путем воздействия на центры «релаи» и нейровегетативной стимуляции.
В частности, мы собираемся проверить:
- органы брюшной полости и брюшину;
- диафрагму;
- позвоночный столб с особым вниманием к тораколюмбальному и крестцовому уровням;
- остео-мембранозный таз (крестец, крылья подвздошных костей, лобковый симфиз, копчик);
- тазовое дно, которое должно быть эластичным и тонизированным;
- матку. При наличии ретроверсии матки или фиксации средств подвешивания или поддержки тазовых органов под сомнение ставится весь баланс и передача давления;
- средства фиксации и поддержки (пубо-везикальная и пубо-уретральная связки; пупочно-превезикальная и урахус) и тазовый апоневроз;
- положение мочевого пузыря по отношению к брюшному манометрическому поясу.
Что касается изменений в механизме сфинктера, важно проверить участки, связанные с васкуляризацией и иннервацией, с которыми также напрямую связано гормональное обеспечение.
В дополнение к специфическому лечению пораженных областей, необходимо рассмотреть глобальный подход с оценкой и предварительным лечением стрессового недержания мочи в краниосакральной оси, с восстановлением баланса диафрагм.
При лечении стрессового недержания, остеопатия может воздействовать на нескольких уровнях:
- может быть связана с физиотерапевтической реабилитацией, хотя эти два направления имеют разные сферы действия, поскольку целью остеопатии является устранение возможной причины явления;
- может применяться после операции для облегчения процессов заживления тканей, восстановления чувствительности и проприоцепции пораженной области на ранней стадии и, следовательно, сокращения времени, необходимого для восстановления надлежащей функции;
- быть интересным подходом при функциональном недержании мочи, которое не поддается физиотерапевтической реабилитации (или когда она не дала желаемых результатов) или хирургическому вмешательству.