Современный остеопатический подход к модели лечения хронической неспецифической боли в пояснице
Хроническая боль в пояснице (ХБП) — это часто встречающееся заболевание со все более широкой распространенностью и относительно высоким уровнем инвалидизации. Благодаря распространению исследований в этой области и диагностико-терапевтических рекомендаций, мы знаем, что примерно 85% случаев ХБН относятся к категории «неспецифических», т.е. к определенной нозологической группе заболеваний, которые не могут быть отнесены ни к изменениям структур позвоночного столба (например, межпозвоночных дисков, межпозвоночных суставов), ни к вовлечению периферических нервных структур.
Хотя такая классификация позволила выделить проблему из схожих патологических картин, «неспецифическое» определение (CLBP-ns) рискует закрепить очевидные этиологические пробелы хронической боли в пояснице, которые, в свою очередь, влияют на определение конкретных и решающих терапевтических подходов.
Несмотря на гипотезу о том, что в основе CLNP-ns лежат различные проблемы опорно-двигательного аппарата, современный клинический взгляд, похоже, по-прежнему сосредоточен на многофакторном и многогранном рассмотрении этого расстройства. Очевидно, что этот концептуальный вакуум не был принят всеми клиницистами в данной области, и накопились предложения о необходимости понимания реальных причин проблемы и о представлении CLNP-ns как синдрома, определяемого нарушениями в нейро-мышечно-скелетном контроле пояснично-крестцовой и тазовой области.
Хроническая боль в пояснице: остеопатическое предложение
В последние месяцы в «Журнале остеопатической медицины» остеопат Никодемус К.Л. и его коллеги бросили еще одну перчатку классическому взгляду на CLNP-ns, утверждая, что за этим состоянием стоят вполне конкретные и предсказуемые причины, настолько, что термин «неспецифический» вводит в заблуждение и является неуместным.
Возвращаясь к принципу гомеостаза, к феномену артрогенного мышечного торможения (AMI) и рассматривая нервно-мышечно-скелетную систему как большинство физиологических систем организма, которые способны регулировать свою функциональность благодаря системе обратной связи, можно представить CLBP-ns в другом свете. Как представлено в публикации, при дисфункции периферического сустава окружающие мышцы и ткани обычно тормозятся или стимулируются специфическими сенсорными афферентами и эфферентными моторными реакциями. По мнению авторов, измененная нейро-мускулоскелетная обратная связь (НМСК) структур пояснично-крестцового отдела и области таза (ПТО), будет определять патологический феномен, уже известный в литературе и способный определить возникновение хронической неспецифической боли в пояснице. Но что побудило ученых так сильно склониться к подобной позиции?
Исследование
Исследователи провели ретроспективный обзор 252 медицинских карт (здесь и далее — исследование) пациентов с диагнозом хроническая боль в пояснице CLBP-ns, продолжительностью не менее 3 месяцев, относящихся к периоду времени с 1 января 2008 года по 31 декабря 2016 года (рандомизированный хронологический отбор).
Исследуемая популяция включала лиц в возрасте от 18 до 95 лет, критерии исключения касались:
- спинальных или неврологических заболеваний;
- переломов позвоночника;
- тяжелого остеопороза;
- сколиоза;
- артроза позвоночника;
- коксартроза;
- диагноза забрюшинных опухолей и лимфаденопатий;
- диагноза радикулопатии поясничного отдела позвоночника, подтвержденного визуализацией, электромиографией и тестированием скорости нервной проводимости (EMG/NCV).
Также были исключены пациенты, перенесшие операцию на позвоночнике, за исключением ризотомии, эпидуральной инъекции и имплантации нейростимулятора спинного мозга, выполненных в течение 3 месяцев до начала исследования. У каждого из участников исследования отмечалось наличие или отсутствие ограничений крестцово-подвздошного сустава (КПК) и прямая пальпация 7 структур, стратегически вовлеченных в управление пояснично-крестцовой и тазовой системой, а именно:
- подвздошно-поясничная связка;
- мышца псоас;
- длинная дорсальная связка;
- крестцово-бугорная связка;
- пириформная мышца;
- подвздошно-большеберцовая фасция;
- большая приводящая мышца.
Ограничение SIJ определялось клинически с помощью трех тестов:
- ортостатического флексорного теста;
- сидячего флексорного теста;
- теста на качание таза.
Наличие или отсутствие боли при пальпации вышеупомянутых структур, озвученное пациентом, регистрировалось в соответствии с биномиальной шкалой 1-0 (1 — наличие боли, 0 — ее отсутствие).
Результаты исследования и мнение авторов
Дисфункция SIJ была выявлена у 166 пациентов, что соответствует 66% участников, включенных в исследование. Связь с болью, вызванной при пальпации семи мышечных и связочных структур, оказалась статистически значимой, за исключением длинной дорсальной связки.
Анализ данных исследования подтверждает гипотезу о том, что хроническая боль в пояснице CLBP-ns часто определяется нарушениями в нервно-мышечно-скелетной системе тазовой и пояснично-крестцовой области, а дисфункция крестцово-подвздошного сочленения играет важную роль в запуске патологических изменений в этом отношении.
Как уже упоминалось, эта динамика может быть обусловлена феноменом артрогенного мышечного торможения, т.е. непрерывным циклом атрофии и слабости мышц-разгибателей пояснично-крестцовой и тазовой систем (ягодичные мышцы) и одновременным облегчением их сгибателей (psoas, rectus femoris и iliacus).
Этот тезис согласуется с другими наблюдениями и моделями, широко распространенными в литературе, в частности, со снижением дискриминации и проприоцептивного контроля у пациентов с CLBP-ns и не сильно отклоняется от классического остеопатического взгляда, где подчеркиваются такие принципы, как саморегуляция систем организма и взаимосвязь структуры и функции.
Феномен артрогенного мышечного торможения
С биомеханической точки зрения крестцово-подвздошные суставы стратегически вовлечены в перераспределение силы веса и управление инерционными силами, выраженными во время движения или реакции на тягу к земле. Эта способность обеспечивается как анатомическими особенностями, относящимися к люмбо-сакральной и тазовой системе, так и, в частности, действием соответствующих мышц и связок. Однако, если какой-либо из этих элементов не функционирует должным образом, вся система ЛСП может стать дисфункциональной и со временем привести к появлению симптомов, связанных с ХЛБП, что отразится на тонусе и трофике ее активных компонентов, т.е. мышц.
Большая часть сенсорной информации о суставе поступает от механорецепторов, т.е. маленьких телец, чувствительных к механическому напряжению и способных передавать информацию, полезную для сохранения правильной проприоцептивной чувствительности. В нормальном состоянии эти рецепторы посылают возбуждающую информацию в спинной мозг (афференты), в то время как при ограничениях в суставах те же рецепторы передают свои импульсы определенному типу нейронов — тормозным ГАМК-ергическим интернейронам, которые, в свою очередь, определяют уменьшенное привлечение двигательных нейронов, связанных с мышцами сустава. Этот физиологический механизм пресинаптического и постсинаптического торможения в долгосрочной перспективе может привести к патологическим последствиям, определяя трофические и тонические изменения скелетных мышц-разгибателей (преимущественная атрофия мышечных волокон II типа), облегчить набор мышц-сгибателей, вызвать снижение способности к нейро-мышечно-скелетному набору и контролю и, наконец, способствовать структурированию хронической неспецифической боли в пояснице.